Zoeken

Welkom bij Offermans Joosten Groep

Sections

Welkom

•

Verzekeringen

•

Hypotheken

•

Pensioenen

•

Financial Planning

•

Bedrijven

U bent hier: Home / Verzekeringen

Schadeformulier

Schadeformulier - algemene gegevens

Soort verzekering:

Polisnummers:

Verzekeringnemer

Naam:

Adres:

Postcode en plaatsnaam:

Telefoon prive:

Beroep/bedrijf:

Telefoon werk:

Giro- of bankrekening:

Is er recht op aftrek BTW: Ja Nee

Schademelding

Is deze schade al gemeld: Ja Nee

Zo ja, wanneer en aan wie:

Andere verzekeringen

Bent u elders tegen deze schade verzekerd: Ja Nee

Verzekerd bedrag:

Maatschappij:

Polisnr:

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd: Ja Nee

Verzekerd bedrag:

Maatschappij:

Polisnr:

Toedracht

Schadedatum:

Tijdstip:

Plaats/adres v.d. schade:

Zijn er sporen van braak: Ja Nee

Oorzaak van de schade & omschrijving van de toedracht

Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen

voorwerp 1

Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar):

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

voorwerp 2

Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar):

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

voorwerp 3

Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar):

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

voorwerp 4

Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar):

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade

glas/kunststof

type enkel dubbel

Afmetingen:

Gebroken of defect: Ja Nee

Zo ja, omschrijving schade:

Is het pand bewoond: Ja Nee

Herstel

Is de schade herstelbaar: Ja Nee

Voor welk bedrag: Wie voert de reparatie uit
Naam, adres en telefoon:

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen:

Is de reparatie reeds uitgevoerd: Ja Nee

Voor welk bedrag

Door wie werd de schade veroorzaakt

Naam, adres, geboortedatum

In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.id.)

Zijn er mede-schuldigen: Ja Nee

Zo ja, naam adres en geboortedatum

Waarmee/hoe werd de schade veroorzaakt:

Aangifte

Bij welke instantie werd aangifte gedaan:

Bureau:

Datum: Wie waren getuigen van het gebeurde (volledige namen en adressen):

Verhaal

Kan deze schade naar uw mening verhaald worden op een ander: Ja Nee

Zo ja, naam adres en telefoon

Waarom meent u dat:

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd:

Polisnr:

Schade aan anderen (aansprakelijkheid). Overlegging bewijsstukken is absoluut noodzakelijk.

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld: Particulier Bedrijfsmatig

Welke schade werd toegebracht: Persoonlijk letsel Materiële schade

Wie is de benadeelde (Naam en adres):

Geboortedatum:

Bank/gironummer

Telefoon:

In welke relatie staat deze tot u resp. veroorzaker:

Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling):

A.u.b. korte omschrijving letsel e/o materiële schade:

Is deze benadeelde zelf tegen de schade verzekerd: Ja Nee

Zo ja, bij welke maatschappij:

Is de schade daar gemeld: Ja Nee

Polisnr:

Verzend de aangifte

Uw email adres:

Privacy garantie: dit email adres zullen wij uitsluitend gebruiken om met U over verzekeringen te corresponderen. Nimmer zullen wij uw email adres aan derden ter beschikking stellen, of u ongewenste reclame zenden.

Verzend schade aangifte:

Speciaal

Uitvaartverzekering: bereken uw premie
Zorgverzekering: premieberekening

Direct afsluiten

Sluit gemakkelijk en snel een verzekering af.

Ga direct aan de slag

Autoruit schade

Is uw autoruit kapot of heeft u een sterretje? Bel 0800-0406.

Meld schade bij Carglass

Downloads

Download hier de voorwaarden van uw verzekering.

Ga direct aan de slag

Zoeken

Beperk uw zoekresultaten tot

Welkom bij Offermans Joosten Groep

Sections

Schadeformulier

Speciaal

Direct afsluiten

Autoruit schade

Downloads